Alfredo Palacios

PSICOSOMATICA

INTRODUCCION.

S. Freud en "Pulsiones y destinos de pulsión"sostuvo respecto de las ideas que se van formando en la actividad de investigación, que al principio ".....poseen el carácter de convenciones, no obstante lo cual es de interés extremo que no se las escoja al azar, sino que estén determinadas por relaciones significativas con el material empírico, relaciones que se cree colegir aún antes que se las pueda conocer y demostrar". Es de mi interés que se tomen, dentro de dicho contexto, las ideas, interrogaciones y dudas que expondré en relación a lo llamado "la cuestión psicosomática". Al mismo tiempo diré, quizás de manera redundante, que lo que compartiré con Uds. solo halla verosimilitud, si la posee, en el territorio de mí clínica. Con esto deseo afirmar fuertemente que no pretendo efectuar generalización alguna. Sí la de lograr una confrontación enriquecedora. Ya lo decía Whitehead:"Un choque de doctrinas no es un desastre, es una oportunidad".

IDEAS GENERALES

Estas se fueron formando en mi práctica profesional en razón de tener que enfrentar en la clínica a pacientes con alto riesgo de muerte. Y el otro ámbito al que, obviamente, recurrí fue a la bibliografía que sobre el tema hubiese desde Freud en adelante. En este último sentido la gama teórica no es solo vasta, sino diversa. Sin embargo hay dos cuestiones en las cuales los autores confluyen con mayor o menor énfasis.
1) Las tempranas relaciones con la figura materna y las viscisitudes de dicho vínculo
2) El estatuto de la representación. Su inscripción o no, y los avatares de su dinámica.
Se suele escuchar, respecto de la obra freudiana, que su autor no habló de psicosomática. En estos términos seguramente no, pero se hallan en él, según mi parecer, las huellas de ideas aún hoy muy fecundas. Con esto me refiero expresamente a las nociones de Pulsión y Series Complementarias. El primero me pareció y aún me parece muy atinado y al mismo tiempo extremadamente complejo. Por un lado parece permitir "localizar" el punto de unión-desunión de lo corporal orgánico con lo corporal en tanto psíquico. Ser el límite entre lo psíquico y lo somático entrega tanto como lo oscurece. Provisionalmente lo concibo no como dos términos de los cuales alguno podría excluirse. Cada vez que en la clínica me derive hacia allí fui sacudido. Lo tomo entonces abarcando a ambos, como una línea fronteriza que une y promueve una continuidad diferente. Con respecto a las Series Complementarias cito a S. Freud lo que en el Resumen del texto Tres ensayos agregó en 1915: "No es fácil apreciar en su recíproca proporción la eficacia de los factores constitucionales y los accidentales. En la teoría se tiende siempre a subestimar los primeros; la práctica terapéutica destaca la importancia de los segundos. En ningún caso debería olvidarse que existen entre ambos una relación de cooperación y no de exclusión. El factor constitucional debe aguardar a que ciertas vivencias lo pongan en vigor; el accidental necesita apuntalarse en la constitución para hacerse eficaz. En la mayoría de los casos es posible imaginar una "serie complementaria", según se la llama, en la cual las intensidades decrecientes de un factor son compensadas por las crecientes del otro; pero no hay fundamento alguno para negar la existencia de casos extremos en los cabos de la serie".
Esta concepción de Freud me parece altamente útil para pensar el psicoanálisis. Lo que deseo resaltar de lo antes mencionado son las ideas de cooperación y combinatoria. El cómo y el porqué enferma el sujeto es quizás lo más difícil. Lo es para mí pues me ocurre lo que sostenía Bachelard: Nada difícil es hallar respuestas ante lo investigado, lo más difícil es formular la pregunta adecuada. Bajo estas restricciones diré que comparto la idea generalizada de que en los fenómenos psicosomáticos hay ausencia de representación palabra. Agrego que esto devino en los tiempos de las experiencias sexuales infantiles en el sentido de las Series Complementarias enunciadas por Freud. En esos tiempos emerge en el cuerpo el arranque de emociones insusceptibles de conciencia por falta de la representación palabra del otro significativo, que lleva a cerrar el proceso iniciado por el carácter desestructurante de las emociones en juego. Solo queda la marca y la vía de expresión en el cuerpo. El exceso es lo que muestra la presencia del desorden o el riesgo de su irrupción. El orden es mesura. Por ende no se tratará de acompañar el desorden o amortiguarlo en sus manifestaciones. Se tratará de abrirle los espacios donde podrá simbolizarse. Como decía Georges Balandier "El desorden está en las cabezas y no solo en las situaciones con las cuales cada uno se enfrenta". Otra idea freudiana que posee gran peso en mis pensamientos es el denominado sentimiento de indefensión. Como Uds. saben Freud le otorgó un carácter tan central en el devenir de un sujeto que llegó a sostener que podría explicarse los modos de la angustia . Pienso en tal sentido que lo sufrido no sería sólo por la pérdida del objeto de amor, sino también el sentimiento de impotencia del sujeto al verse como no capaz de retener al objeto. En tal sentido, probablemente, la desestructuración mayor proviene de la constatación de que se realice lo que se realice el objeto de amor no vendrá.

ALGUNAS CUESTIONES TECNICAS

Por lo expuesto precedentemente surge que no pueden aplicarse varias cuestiones relativas al método psicoanalítico en su forma habitual. Si la problemática reside en la ausencia de representación no puede esperarse que en la asociación del paciente emerjan los sustitutos que provocó la represión. Solidariamente no es posible la atención flotante.
Ante esto lo que he hallado es que los pacientes reaccionan prevalentemente, no ante el contenido semántico de lo que se les dice, sino ante los estados emocionales que se trasmiten en mis palabras. Otra regla que no puede sostenerse es la consigna de no contestar a la demanda ¿Cómo no contestar a quién no sabe ni puede pedir? Si en las neurosis la transferencia es el espacio donde se juega de forma determinante las vías de solución, lo es también ante los fenómenos psicosomáticos, aunque ésta toma coloraciones y matices que suelen oponerse a la forma tradicional. En este sentido y tomando en arriendo un concepto de Bion, hablo de transferencia en reverie. Bion con tal denominación señalaba la capacidad de la madre para contener las angustias y los estados altamente desestructurantes del infantil sujeto. Esta capacidad de contención aludía a que la madre lograra simbolizar para el niño lo que en éste era puro afecto, a fin de poder descargar y por ende reducir dichos estados. Bion en "Aprendiendo de la experiencia, agrega: "Si la madre falla, entonces una nueva carga cae sobre la capacidad del lactante". En este punto el paciente igual que el niño no puede por sí mismo lograr la deriva de la emergencia pulsional, ni calmar sus estados de zozobra -una suerte de terror sin nombre-, ni apaciguar los dolores que en su cuerpo se exteriorizan. Es allí dónde me ubico transferencialmente. Me ofrezco como la vía posible de instaurar en su psiquismo la idea de que el dolor no es eterno y puede ser dominado. En este contexto deseo señalar dos aspectos que he advertido en la mayoría de los pacientes. Uno es la intensidad afectiva y modos de expresión de los sentimientos de parte del analista que deben estar expresamente presentes y al mismo tiempo modulados en función de lo que en cada caso se espera. Lo segundo es ¿dónde buscar y cómo producir la representación faltante?. La idea que se me ha formado es que estoy ante la presencia de un sueno que no ha llegado a ser sonado. El proceso se activó pero su puesta en figurabilidad no arriba. Por ende hay que hallar en el discurso manifiesto del paciente, el o los acontecimientos diurnos y trabajarlos para que se constituyan en restos diurnos. Lo que llamo el acontecimiento diurno está depositado en el objeto de amor exogámico, pudiendo ser persona o cosa.

UNA HISTORIA COMO SUSTENTO

Clotilde tiene 54 años a su llegada a análisis recomendada por su médico quién le confía: "El análisis me salvó la vida"y le agrega "Perdí a mis padres a los cinco añosos". Presenta a la consulta colon irritable desde una semana posterior al fallecimiento de su madre; y desde unos meses antes de la consulta, glaucoma cortisónico. Clotilde dice: "El problema está en la medicación. Lo que me favorece para el colon exacerba el glaucoma y la medicación para el glaucoma es contraproducente para el colon". En otro momento agrega: "Cuando tenía 25 años me apreció una sinusitis, luego se transformó en faringitis, bronquitis y por último asma. Todo empezó por que me afectó sobremanera que un concurso fuera ganado por otro que no tenía mis antecedentes. No lo podía permitir". Desde muy pequeña presenta inclinaciones notables para el piano. A los cuatro años da su primer concierto. Desde los tres (en análisis descubrirá que fue alrededor del año o año y medio) es dejada en casa de sus abuelos maternos a consecuencia –así se lo han contado-, de que su padre cambiaba constantemente de residencia por su trabajo y por lo tanto para que no abandonara sus estudios de piano iniciados a los dos añosos y medio. Por la intensidad de sus estudios musicales Clotilde cursa libre los años del primario y el secundario, solo concurría regularmente al conservatorio. De dicha época recuerda "Todos mis comparendos eran más grandes que yo. No tuve pares". A sus padres y hermano, tres años más grande que ella, los veía en sus vacaciones en que viajaba al lugar en que se encontraban y luego regresaba a lo de sus abuelos. Clotilde comenta: "Tanto cuando iba como al regreso lloraba en el viaje en tren. Me llevó muchos añosos viajar en tren".

ALGUNOS DATOS FAMILIARES EN PALABRAS DE CLOTILDE.

"Mi padre era sumamente violento, pero muy generoso. Fácilmente perdía el control. Lo vi enfurecido pero nunca me maltrató".
"Mamá no era una mala persona, pero estaba claramente inclinada por mi hermano. De grande mi hermano enfermó gravemente (cáncer de colon) y se pensó en que moriría. Des que se enteró mi madre pasaron 48 días y murió de un hepatoma. No lo pudo soportar".
"Mi hermano es una persona que no ha madurado, tiene unos años más que yo. Desde chico fue asmático".
Su abuelo materno era un típico jefe de familia en una ciudad del interior, con gran reconocimiento social. Su abuela la recuerda como una persona que siempre estaba leyendo en un sillón del comedor y atenta a las noticias que llegaban de la segunda guerra mundial. Dos tías completan el elenco. Una era pianista y fue la encargada de su educación familiar. La otra era la que la formaba en "las buenas costumbres". Tuvo su menarca a los 12 años. La menstruación le desaparecía desde Diciembre hasta fines de marzo o principios de abril. Era muy coartada en juegos donde el cuerpo participara. Dice : "Tenían miedo de que me lastimara". Para esa época recuerda que siempre hacía un mismo dibujo: una nena bonita, con el pelo flotando al viento, en un jardín lleno de flores. En el transcurso del trabajo de análisis descubre un suceso que nos conmociona. Su hermano no es sietemesino como se le había dicho y creía. Había nacido a término pero su madre aún no se había casado. Los padres de aquella, sus abuelos maternos, la expulsan de la casa al saber del embarazo "que enlodaba a la familia". Simultáneamente aparece un nuevo trastorno. Cada vez que se acostaba y se levantaba, tanto en su casa como en el diván de mi consultorio, se mareaba. Lo trabajamos como efecto de los cambios de posición dentro suyo –tanto de ella como de sus familiares- en el recorrido histórico que estabamos realizando. A continuación señalaré las circunstancias más relevantes que a mi criterio posibilitaron arribar en el trabajo analítico al estado actual de la paciente como del tratamiento:
La transferencia fue tomando rápidamente un matiz idealizado que yo decididamente avalaba y que había tenido su arranque y soporte desde dos lugares:
a) Desde su médico proyecto en mi "el análisis me salvó la vida".
b) Desde el derivador, otro paciente mio, que le había contado su drama y la salida que había hallado en su tratamiento.
En sus relatos surgía reiteradamente éste suceso. Su esposo cada vez que cambiaba los cueritos de las canillas, de todas las canillas, colocaba un cartelito en cada una de ellas que rezaba "No haga excesiva presión ya que dañará el cuerito". Se me formó aquella idea del acontecimiento diurno. La retenía insistentemente pidiéndole que asociara con cada elemento de la escena: la canilla, el cuerito, la función del elemento, las letras F y C de fría y caliente, etc. Al principio Clotilde, muy cuidadosamente, mostró su desagrado por hablar de tonterías. Yo insistí y afirmé que no eran tonterías. Al cabo de no demasiado tiempo, Clotilde relacionó cuerito con esfínter. Pensé, ahora al colon irritable hay un paso. Me equivoqué. El tiro, valga la expresión, me salió por la culata. Clotilde relacionó con su cuerpo. Trabajamos su asociación con la frase escrita por su esposo: cuerito, cuerpo, excesiva presión, dañosos. Luego no haber tenido pares, no jugar, cuidados limitantes de su familia materna. Clotilde no había podido correr, saltar, manipular, con casi nula experiencia real de su propia masa corporal y del espacio, sin hallar otros que como espejos le permitieran crear identificaciones.
Se había abierto una vía que determinaría el curso del análisis. De lo anterior se potenció el trabajo sobre la primitiva situación de abandono, su desamparo e impotencia. Cobraron relevancia sus viajes de vacaciones para verse con sus padres y hermano. Mirar y distancia. Verse, dejar de ver y dejar de ser vista, su glaucoma, la pérdida del período menstrual de diciembre a marzo y su oído absoluto.
Cada una de las separaciones parecieron tornarse en una sucesión de instantes que agravaban el vacío, la ausencia, el desamparo, la impotencia. Instantes que en su reiteración convocaban a la catástrofe ya ocurrida, en un ocurriendo de instantes. Silvie Le Paulichet en su libro "La obra del tiempo en psicoanálisis", si bien para avalar otras cuestiones, menciona algo que resonó en mí. Ella dice: "Solo el instante certifica que alguien está ahí, pero al final de esa cosa sin final que es cada instante, quizás no hay ya nada, ya nada más que un agujero en el que se cae. Es la angustia mas fuerte de todas". Actualmente en consonancia con lo anterior nos enfrentamos ante la búsqueda de respuestas que haga mas claro ¿ porqué fue dejada? ¿Cuál habrá sido la verdadera motivación de sus padres, en particular, de su madre?. Digo esto pues parece alborear una idea. Esta nieta que ingresa al hogar materno ¿es reemplazo de aquella hija pecaminosa que enlodaba a la familia? ¿Habrá sido dada como prenda de paz?. Aún no lo sabemos.
El colon irritable. Aquí nuevamente al retomar la historia de las canillas y los cueritos nos condujo, en otros términos, a la analidad, el retener y desprenderse, el ser retenida o dejada, entre perder al otro, perderse ella y quedar vacía.
Por otro lado sé sobredeterminó por la muerte de su madre y el padecimiento de su hermano. Clotilde se ubicaba en la posición de aquél para ser igualmente amada por su madre y unirse, a través de su cuerpo, como la última referencia que la inscribiera en un orden familiar para salvarse del desamparo total.

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